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骨ケアサミット in 北海道 テーマ:「関節リウマチと骨ケア」

 関節リウマチ(Rheumatoid Arthritis)とは、免疫機能を担っているたんぱく質(炎症性サイトカイン)が増殖した関節を包む滑膜(かつまく)に炎症を起こし、骨を破壊する病気です。本日は、「関節リウマチと骨ケア」をテーマに“関節リウマチ”と“骨粗鬆症(こつそしょうしょう)”の2つのキーワードをおさえながら、北海道札幌地区の内科・外科それぞれご専門の先生方に解説をいただきました。

ステロイド性骨粗鬆症は通常の骨粗鬆症より骨折しやすい

図1 関節リウマチ患者さんに多い骨粗鬆症

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小池先生関節リウマチは、一般的にお年寄りの病気と解釈されていますが、実は30~50代の女性に多くみられる病気です。男女比は1対4で女性が多く、10年、20年かけて関節の変形が生じる病気です。ところで、リウマチの患者さんの合併症について、よくいわれるのが骨粗鬆症です。そこを渥美先生、ご解説お願いします。

渥美先生骨粗鬆症とは、骨の量が少なかったり、性質がちょっと悪く骨折しやすい状態のことをいいます。最近、学会で発表されたデータによると、骨粗鬆症でリウマチを併発している患者さんは、リウマチでない人に比べて1.7倍骨折するといわれています。骨折する部位は、一般的には大腿骨頸部が一番多いといわれています。この表(図1)では、リウマチ患者さんで骨粗鬆症を併発されている方が45.1%と非常に高い数字を表しています。その原因ですが、リウマチは慢性の炎症で、体内の骨が減り続けている状態なのです。さらに治療のために使用する薬の中には、骨の量を減らす作用があるため、リウマチの患者さんは骨粗鬆症であることが多く、だから骨折も多くなるという現状があります。

小池先生渥美先生ありがとうございます。リウマチそのものが骨粗鬆症のリスクであることと、リウマチ治療に使用している薬が骨粗鬆症になりやすい、というご意見でした。では、リウマチ治療に使用されるステロイドと、骨粗鬆症との関係はいかがでしょうか。

髙橋先生
ステロイドとは元々はヒトの身体の中にあるホルモンですが、骨の吸収を亢進させ、骨の形成を抑える薬ですので、明らかに骨粗鬆症を助長することになります。これを患者さんへ使用すれば、骨粗鬆症が進むということになります。しかも、量が多ければ多いほど骨粗鬆症が強くなって、骨折が起こりやすくなります。有名なメタ解析の結果がありますが、ステロイド薬をプレドニゾロン換算で1日7.5ミリグラム以上使用すると、脊椎骨折が5.2倍、非脊椎骨折も1.6倍になるとされています。しかし、減らせば大丈夫かというとそうでもなく、2.5ミリグラム以下でもやはり骨折のリスクが高くなるというのです。もうひとつの特徴は、ステロイドが原因で骨粗鬆症になる患者さんは、通常の骨粗鬆症に比べると、骨密度が高くても折れるということです。日常臨床では、骨の強度は骨密度で評価されますが、通常の骨粗鬆症の場合は、若年成人の平均的骨密度70%を基準にしているかと思いますが、ステロイド性骨粗鬆症の場合は、76〜78%ぐらいでも結構な割合で骨折を起こすといわれていますので、通常の骨粗鬆症よりも高い骨密度でも骨折しやすいということになります。
小池先生
なるほど。リウマチの治療には骨のケアが重要ということですね。

関節リウマチで閉経期前後の女性の患者さんは骨密度の検査が重要

小池先生
リウマチの関節は、10年、20年かけて壊れていくのですが、特に最初の2年間は進行が早いということがわかっています。つまりリウマチの早期治療が重要です。先ほど、リウマチ患者さんは骨折しやすいという話がありましたが、実際にリウマチと診断された時に骨粗鬆症の検査をするかどうかについてですが、みなさんは骨密度をはかりますか?

渥美先生そもそも骨粗鬆症は、ある程度の年齢の女性におこりやすい病気です。そのことも加味し、リウマチの診療にとって骨の管理は重要なポイントなので、必要な人には必要な検査を行います。年齢・性別・体格によって対処の仕方は違ってきます。例えば、30代のリウマチ患者さんには骨の検査はせず、まずリウマチの治療を始めます。

髙橋先生典型的なリウマチの患者さんを想定しますと、閉経前後の女性で、少量のステロイドを使用している場合、骨密度はチェックするようにしています。チェックの方法ですが、私の施設では、DXA(デキサ)法で行う事が多いです。ただ、若い方や男性の方には、ステロイドを使用していなければ、必ずしも骨密度ははかっていません。

谷村先生
検査方法について、経過をみることができるDXA法が多く用いられますが、簡便な見方をするのであれば超音波法やMD(エムディ)法ですね。リウマチの発症年齢が更年期前後の女性が多いことからすれば、骨粗鬆症と女性ホルモンの影響もありますし、腰椎の圧迫骨折の危険性を知る意味では、一度はDXA法で調べておきます。その後は、リウマチそのものによって起こる圧迫骨折や転倒骨折の検査のために年に1回はDXA法で骨密度を調べ、レントゲン撮影で状況を確認すべきでしょう。
小池先生
私はあまり超音波法やMD法はやらないんですが、一般的にやられるものですか。
谷村先生
保健所や開業医の先生方はどうしても機械的な問題がありますので、超音波法やレントゲン写真で骨の濃さを比較する方法のMD法を採用しているところもあります。しかし、正確さからすれば劣ると思います。
小池先生
ありがとうございます。
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